Sociedad de Ginecotocología del Interior del Uruguay

 

Formulario de Adhesión

 
Información Personal:

Nombre:

Apellidos:

F. de Nac.

Domicilio:

Ciudad:

Departamento:

Tel/Fax:

Email:

 Información Profesional:

Fecha Titulo Especialista:

Servicio del Profesor:

Lugares en que ejerce la especialidad:

MSP:

Mutual cual?

Consultorio Privado:

Otros:

 

Realiza alguna de las siguientes Técnicas:

Ecografía:

Colposcopía:

Histeroscopía:

Laparoscopía:

Otros:

 

Si es socio activo de otra Sociedad indíquelo aquí:

                   

 

Observaciones:

 

 

       Socio:

 

    

 

 

Secretaría

18 de Julio 714 • Paysandú • Uruguay • Código Postal 60000

Fax: 598-72-25335

E-mail  info@sogiu.com • carleo@adinet.com.uy • serpinto@adinet.com.uy

 

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